Trauma Dada.
Trauma dada menyebabkan hampir 25 % dari semua kematian yang berhubungan dengan trauma di Amerika dan sangat berkaitan dengan 50 % kematian yang berhubungan dengan trauma yang mencakup cedera sistem multiple.
Trauma dada diklasifikasikan dengan trauma tumpul dan tembus ( penetrasi ). Mesi trauma tumpul dada adalah lebih umum pada trauma ini sering timbul kesulitan dalam mengidentifikasi keluasan kerusakan karena gejala-gejala mujngkin umum dan rancu. Pasien mungkin tidak segera mencarai bantuan medis, yang selanjutnya dapat mempersulit masalah. Kecelakaan tabrakan mobil ,terjatuh dari sepeda motor adalah mekanisme yang paling umum dari trauma tumpul dada. Mekanisme yang paling umum untuk trauma tembus dada termasuk luka tembak dan luka rusuk.
Cedera pada dada sering mengancam jiwa dan mengakibatkan satu atau lebih mekanisme patologi berikut :
· Hipoksia akibat gangguan jalan nafas, cedera pada parenkim paru, sangkar iga, dan otot pernafasan , kolaps paru dan pneumotoraks.
· Hipovolemik akibat kehilangan cairan masif dari pembuluh darah besar , ruptur jantung, atau hemotoraks.
· Gagal jantung akibat tamponade jantung, kontusio jantung, atau tekanan intra toraks yang meningkat .
Mekanisme ini sering kali mengakibatkan kerusakan ventilasi dan perfusi yang mengarah pada gagal nafas akut, syok hipovolemia, dan kematian.
Pengakajian dan penatalaksanaan segera.
Waktu adalah penting dalam menangani trauma dada. Faktor langsung untuk menentukan termasuk : waktu cedera terjadi, mekanisme cedera, apakah pasien responsif, cedera spesifik, perkiraan kehilangan darah, apakah alkohol atau obat-obatan sudah digunakan, dan tindakan prahospitalisasi. Pemeriksaan fisik termasuk insfeksi jalan nafas, toraks, vena leher, pernafasan, tanda-tanda vital dan warna kulit untuk tanda-tanda syok. Toraks dipalpasi terhadap nyeri tekan, krepitus dan posisi trachea. Bunyi nafas dan bunyi jantung diauskultasi.
Pemeriksaan diagnostik awal :
· Rongent dada
· Pemeriksaan pembekuan darah.
· Golongan dan cocok silang.
· Elektrolit dan osmolalitas.
· Saturasi oksigen
· Gas darah arteri.
· EKG
· CT scan
Tujuan pengobatan
Untuk mengevaluasi kondisi pasien dan melakukan resusitasi agresif, sebuah jalan nafas segera ditetapkan dengan dukungan oksigen dan pada beberapa kasus, dukungan ventilator . tetapkan kembali volume cairan , memulihkan seal pleura dalam dada dan mengalirkan cairan intra pleura serta darah adalah penting.
Potensial terhadap kehilangan darah masif dan eksanguinasi dengan cedera dada tumpul dan tembus adalah tinggi karena cedera pada pembuluh darah besar. Banyak pasien mati ditempat kejadian atau syok saat bantuan tiba. Perilaku agitasi dan irasional serta bermusuhan adalah tanda-tanda penurunan aliran oksigen ke kortek cerebri . untuk memulihkan dan mempertahankan fungsi jantung paru, jalan nafas yang adekuat dibuat dan dilakukan ventilasi. Tindakan ini termasuk stabilisasi dan menstabilkan kembali integritas dinding dada, menyumbat setiap lubang pada dada ( pneumotoraks terbuka ) dan mengalirkan atau membuang setiap udara atau cairan dari dalam toraks untuk menghilangkan pneumotoraks /hemotoraks serta tamponade jantung. Hipovolemia dan curah jantung yang rendah diperbaiki. Banyak dari upaya pengobatan ini , sejalan dengan pengendalian hemoragi, biasanya dilakukan secara simultan ditempat kejadian cedera atau dibagian gawat darurat.
Fraktur Iga
Fraktur iga adalah tipe trauma dada yang palin umum terjadi, pada lebih dari 60 % pasien masuk masuk ke rumah sakit dengan cedera dada tertutup . kebanyakan fraktur iga adalah jinak dan diatasi secara konservatif . fraktur iga pertama jarang terjadi namun dapat mengakibatkan kematian yang tinggi karena fraktur tersebut berkaitan dengan laserasi arteri atau vena subklavia. Iga kelima dan kesembilan adalah fraktur yang paling umum . fraktur iga yang lebih rendah dikajitkan dengan cedera limpa dan hepar , yang mungkin tergores oleh patahan iga. Jika sadar pasien akan mengalami nyeri yang hebat , nyeri tekan dan spasme otot diatas area fraktur yang akan diperburuk dengan batuk, nafas dalam dan gerakan. Area sekitar fraktur mungkin tampak memar. Bunyi krekles, grating dalam toraks ( krepitus sub kutan ) mungkin terdeteksi . untuk mengurangi nyeri , pasien akan membebat ( splint) dada dengan nafas dangkal dan akan menghindari menghela nafas, nafas dalam batuk dan bergerak. Keengganan unutk bergerak atau bernafas ini sangat mengakibatkan penurunan ventilasi, kolaps alveoli yang tidak mendapatkan udara. Pneumonitis dan hipoksemia . insupisiensi pernafasan dan gagal nafas akan menjadi hasil dari silkus yang demikian . pemeriksaaan diagnostik dapat mencakup rongent dada, serial iga, EKG dan gas arteri.
Pentalaksanaan medis
Tujuan pengobatan adalah untuk : mengontrol nyeri, dan untuk mendeteksi serta mengatasi cedera. Sedasi digunakan ujnutk menghilangkan nyeri dan kemungkinan nafas dalam dan batuk. Harus hati-hati untuk menghindari oversedasi dan menekan dorongan bernafas ,strategi alternatif untuk menghilangkan nyeri termasuk penyekat saraf interkosta dan es diatas tempat fraktur.korset dada dapatg menurunkan nyeri saat bergerak . biasanya nyeri dapat diatasi dalam 5 sampai 7 hari dan rasa tiudak nyaman dapat dikontrol dengan analgesia epidural, analgesia yang dikontrol pasien atau atau analgesia non-opioid . kebanyakan fraktur iga sembuh dalam 3 sampai 6 minggu. Pasien dipantau dengan ketat terhadap tanda-tanda dan gejala yang berakitan dengan cedera.
Flail Chest.
Terjadi ketika 2 atau 3 lebih iga yang berdekata frakur pada satu tempat atau lebih, mengakibatkakn segmen iga mengambang bebas.sebagai akibatnya dinding dada kehilangan kestabilannyua, dengan akibat lanjut kerusakan pernafsan dan biasanya gawat nafas yang berat.
Selama inspirasi , ketika dada mengembang bagian segmen iga yang terlepas ( Flail segment ) akan bergerak dengan cara paradoksikal yaitu tertarik kedalam ketika inspirasi , menggurangi jumlah udara yang di hirup kedalam paru-paru. Pada ekspirasi karena tekanan intra toraks akan melebihi tekanan atmosfir , segmen flail akan terdorong keluar ,merusak kemampuan pasien untuk menghembuskan nafas.mediastinum lalu berpindah kembali kesisi yang sakit.
Aksi paradoksikal ini mengakibatkan peningkatan ruang rugi yang tidak dapat ikut serta dalam ventilasi, menhan sekresi jalan nafas, meningkatkan tahanan paru , menurunkan komplians dan mengurangi ventilasi alveolar. Kontuisio paru dan atelektasis seringkali menyertai flail chest. Sebagai akibat, kandungan oksigen darah berkurang dan kandungan karbon dioksida meningkat, mengakibatkan asidosis respiratori. Seringkali ,hipotensi, perfusi jaringgan yang tidak adekuat, dan metabolik asidosis terjadi kalau curah jantung menuyrun akibat gerakan paradoksikal mediastinum.
Penatalaksanaan medis.
Penatalaksanaan mencakup pemberian dukungan ventrilator, pembersihan paru dari sekresi, dan pengendalian nyeri. Penatalaksanaan spesifik tergantung pada tingkat disfungsi pernafasan. Jika hanya segmen kecil dari dada yuang terkena , sasarannya adalah untuk membersihkan jalan nafas ( batuk, nafas dalam, penghisapan ringan ) untuk membantu ekspansi paru, dan untuk menghilangkan nyeri dengan blok saraf interkosta, blok efidural tiraks tinggi, atau penggunaan narkotik intravena dengan hati-hati.
Untuk cedera flail chest ringan sampai sedang, kontusio paru yang mendasari dilatasi dengan membatasi masukan cairan dan meresepkan diuretik, kortikosteroid, dan albumin. Sambil meredkan nyeri dada. Fisioterapi paru dilakukan dan pasien dipantau dengan ketat.
Jika dihadapi cedera flail chest berat. Intubasi endotracheal dan ventilasi mekanik dengan ventilator siklus volume dan kadang PEEP digunakan untuk membebat dinding dada ( stabilisasi pneumatik internal ) dan untuk memperbaiki abnormalitas pertukaran gas, hal ini membnatu untuk mengatasi kontusio paru yang mendasari.berfungsi untuk menstabilkan sangkar thoraks untuk memungkinkan fraktur menyembuh, dan memperbaiki ventilasi alveolar serta volume intratoraks dengan mengurangi kerja pernafasan. Modalitas pengobatan ini membutuhkan intubasi endotracheal dan dukungan ventilator jangka panjang.
Dengan mengesampingkan jenis pengobatan , pasien akan dipantau dengan cermat menggunakan serangkaian rongent dada, gas darah arteri, oksimetri nadi dan pemeriksaan fungsi paru. Penatalaksanaan nyeri adalah kunci untuk keberhasilan pengobatan. Analgesia yang dikontrol pasien, penyekat saraf interkosta, analgesia eidural dan pemberian narkotik ontra pleura dapat digunakan untuk mengontrol nyeri toraks.
Hemotoraks dan Pneumotoraks.
Pada cedera dada hebat, darah seringkali terkumpul dalam rongga dada karena robeknya pembuluh interkosta, laserasi paru-paru atau keluarnya udara dari paru yang cedara ke dalam ruang pleura (pneumotoraks). Cedera dada dapet mengganggu masalah fungsi normal paru.
Keseriusan masalah tergantung pada jumlah dan kecxepatan perdarahan toraks. Rongga pleura dapat didekompresi dengan aspirasi jarum (torasentesis) atau drainase selang dada darah dan udara. Paru kemudian mampu untuk mengembang kembali dan kembali melakukan fungsinya dalam pernapasan.
Dinding dada akan dibuka dengan tindakan bedah (torakotomi) bila lebih dari 1500 ml darah diaspirasi melalui torasentesis, bila 500 ml drainase dikumpulkan selama lebih dari stu jam, atau 200 ml perjam selama 5-6 jam. Torkotomi darurat juga mungkin dilakukan pada bagian gawat darurat jika terdapat bukti sedera kardiovaskular sekunder terhadap tauma dada atau tembus.
Penatalaksanaan medis
Tujuan pengobatan adalah untuk mengevakuasi udara atau darah dari ruang pleura. Untuk hemothoraks, selang dada dengan diameter besar (sampai no 40F) dipasang biasanya melalui ruang interkosta keempat sampai keenam antara garis anterior dan posterior. Untuk pneumothoraks, selang dada yang kecil(28F) eipasang dekat ruang interkosta kedua. Ruang ini digunakan karena merupakan bagian tertipis dari dinding dada, meminimalkan bahaya menyentuh saraf thoraks, dan akan meninggalkan jaringan parut lebih sedikit. Sekali selang dada terpasang, dekompresi ruang pleura yang cepat dan efektif (drainase darah dan udara) biasnya terjadi. Jika terdapat jumlah darah yang berlebihan dalam selang dada waktu yang relatif singkat, mungkin diperlukan autotransfusi. Teknik ini mencakup mengambil darah pasien sendiri yang telah dialirkan dari dada, disaring, dan kemudian ditransfusikan kembali ke dalam sistem vaskular pasien.
Pneumothoraks tegangan
Pneumothoraks tegangan terjasi ketika udara ditarik ke dalam ruang pleura dari paru yang mengalami laserasi atau melalui lubang kecil dalam dinding dada. Pada kedua dasus tersebut, udara yang memasuku rongga dada bersamaan dengan inspirasi akan trjebak disini ; udara tidak dapat dikeluarkan melalui jalaan udara atau lubang kecil dalamdinding dada.
Dengan demikian tegangan terbentuk di dalam ruang pleura yang emnyebabkan paru kolaps dan jantung, pembuluh darah yang besar, dan trakea bergeser ke arah sisi dada yang tidak sakit. Baik fungsi pernapasan dan sirkulasi mengalami kerusakan karena dengan meningkatnya tekanan intratoraks, arus balik vena jantung mengalami gangguan, menyebabkan penurunan curah jantung dan merusak sirkulasi perifer. Pada kasus yang ekstrim, denyut nadi mungkin tidak teraba, dikenal dengan pulseless electrical activity (PEA). Gambaran klinisnya adalah lapar udara, agitasi, hipotensi, takikardia, diaforesis yang sangat banyak, dan sianosis. Pembandingan pneumotoraks tension dan terbuka .
Penatalaksanaan medis
Jika diduga pneumotoraks tegangan, pasien harus segera diberikan oksigen konsentrasi tinggi untuk mengatasi hipoksia. Dalam keadaan darurat, pneumotoraks tegangan dapat diubah dengan cepaat menjadi pneumotoraks dengan memasangkan jarum berdiameeter besar pada garis midklavikkular ruang interkosta kedua pada sisi yang sakit. Tindakan ini akan menghilangkan tekanan dan mengalirkan udara intratoraks ke luar. Selang dada kemudian dipasang dan dihubungkan dengan pengisap untuk membuang udara dan cairan sisanya dan mengembangkan kembali paru.
Jika paru mengembang dan kebocoran dari paru berhenti, drainase lebih lanjut mungkin tidak diperlukan lagi. Jika paru trus bocor seperti yang ditunjukan dengan penumpukan kembali volume udara yang tidak dapat kikeluarkan selama torasentesis, udara harus dikeluarkan dengan selang dada menggunakan drainase water-seal.
Luka tembus pada dada
Pneumotoraks terbuka
Pneumotoraks terbuka terjadi bila lubang dalam dinding dada cukup besar untuk memungkinkan udara mengalir dengan bebas masuk dan keluar ronggga toraks bersama setiap upaya pernapasan. Karena dorongan udara melalui lubang dalam dinding dada menghasilkaan bunyi menghisap, cedera demikian disebut sucking wounds dada. Pada pasien ini, bukan hanya paru yang kolaps, tetapi struktur mediastinum(jantung dan pembuluh darah besar) bergeser ke arah sisi yang tidak cedera bersama setiap kali inspirasi dan pada arah yang berlawanan dengan setiap kali ekspirasi. Ini disebut mediastinal flutter dan kondisi sini mengakibatkan masalah sirkulasi yang serius.
Penatalaksaan medis
Pneumotoraks terbuka
Membutuhkan intervensi kedaruratan.Menghentikan aliran udara yang melewati lubang pada dinding dad merupakan tindakan menyelamatkanjiwa.
Pada situasi darurat tersebut, apa sja dapat digunakan yang cukup besar untuk mengisi lluka dada-handuk, saputangan atau punggung tangan. Jika sadar, pasien diinstruksikan untuk menghirup dan mengejan dengan glotis tertutup. Aksi ini membantu mengembangan kembali paru-paru dan mengeluarkan udara dari toraks. Di rumah sakit, llubang ditutup dengan kasssa yang dibasahi dengan petrolium. Balutan tekan dipasng dan diamankan dengan lilitan melingkar. Biasanya, selang dada yang dihubungkan dengan drainase water-seal dipasng untuk memungkinkan udara dan cairan mengalir. Antibiotik biasanya diresepkan untuk melewan infeksi akibat kontaminasi.
Luka tembak dan tusuk
Luka tembak dan luka tusuk adalah jenis trauma dada tembus yang paling umum. Luka tersebut dikelompokan berdasarkan pada kecepatannya.
Luka tusuk umumnya dianggap kecepatan rendah krena senjata menghancurkan area kecil disekitar luka. Kebanyakan luka tusuk pisau disebabkan oleh pisau dan pisau lipat. Luka ini sering kali berkaitan dengan pecandu alkohol dan obat-obat terlarang .penampilan luka eksternal mungkin sangat deseptif, karena pneumotoraks, hemotoraks, dan tamponade jantungdiserati dengan hemoragik kontinu dapat dapat terjadi dari sembarang luka kecil, bahkan luka yang disebabkan oleh instumen berdiameter kecil.
Luka tembak pada dada dapat dikelompokan sebagai kecepatan rendah sedang dan . tinggi. Faktor yang menentukan kecepatan dan mengakibatkan keluasan kerusakan termasuk jarak dari mana senjata ditembakan, kaliber senjata dan konstruksi serta ukuran peluru dapat menyebabkan kerusakan pada tempat penetrasi dan sepanjang jalur peluru tersebut dan dapat memantul dari struktur tulang, yang dapat merusak organ – organ dada dan pembuluh darah besar.
Penatalaksanaan
Sasaran langsung penatalaksanaan adalah untuk memulihkan dan mempertahankan fungsi jantung paru. Setelah jalan nafas adekuat dipastikan dan ventilasi ditegakan , pasien diperiksa terhadap syok dan cedera intratoraks dan intra abdomen. Pasien dilepaskan pakaiannya semua sehingga cedera tambahan tidak akan terlewatkan. Terdapat risiko tinggi terhadap cedera intra abdomen yang berkaitan dengan luka tusuk dibawah tingkat ruang interkostal anterior kelima. Kematian dapat terjadi akibat hemoragi eksanguinasi atau sepsis intra-abdomen.
Setelah nadi perifer dikaji , aliran intyravena dengan diameter besar dipasang. Pemeriksaan diagnostik termasuk profil kimiawi, gas darah arteri, oksimetri nadi . dan EKG. Pengolongan darah dan cocok silang darah dilakukan untuk berjaga-jaga bila diperlukan transfusi darh. Kateter indweling dipasang untuk memantau haluaran urin dan untuk mengumpulkan sampel urin untuk diperiksa .selang NGT dipasang untuk mencegah aspirasi, minimalkan kebocoran kandungan abdomen dan mendekompresi saluran gastrointestinal.
Syok diatasi secara simultan dengan larutan koloid, kristaloid atau darah sesuai yang diindikasikan oleh kondisi pasien . rongent dada dan prosedur diagnostik lain dilakukan . sesuai yang diindikasikan oleh kebutuhan pasien.
Selang dada dipasang kedalam ruang pleura pada kebanyakan pasien dengan luka dada tembus untuk mencapai reekspansi paru dengan cepat dan kontinue, selang dada sering kali akan menghasilkan evakuasi komplit hemotoraks dan akan menurunkan insidensi bekuan hemotoraks. Selang dada juga akan memungkinkan pengenalan dini perdarahan g
Jika pasien mengalami luka tembus padfa jantung dan pembuluh darah besar , esofagus dan percabangan tracheobronchial, maka diperlukan intevensi medis.
Kontusio pulmonal
Kontusio pulmonal adalah kerusakan jaringan paru yang terjadi pada hemoragi dan edema setempat. Kontusio paru berhubungan dengan traum dada ketika terjadi kompresi dan dekompresi cepat pada dinding dada, ( trauma tumpul ) kontusio pulmonal mungkin saja tidak terbukti pada pemeriksaan awal.
Patofisiologi
Defek patologi primer adalah akumulasi abnormal cairan dalam uang interstitial dan intra-alveolar. Ada dugaan bahwa cedera pada parenkim paru dan jaring-jaring kapilernya mengakibatkan kebocoran protein serum dan plasma. Kebocoran protein serum mengeluarkan tekanan osmotik yang meningkatkan kehilangan cairan dari kafiler. Darah, edema dan debris selular ( dari respon jaringan terhadap cedera )memasuki paru dan menumpuk dalam bronkiolus serta permukaan alveolar, dimana mereka mengganggu pertukaran gas. Peningkatan tekanan vaskuler paru dan tekanan arteri pulmonal terjadi. Pasien mengalami hipoksia sistemik dan retensi karbon dioksida. Kadang , kontusio paru terjadi pada sisi lainnya dari titik benturan tubuh. Hal ini disebut kontusio contrecoup.
Manifestasi klinis .
Kontusio paru dapat ringan , sedang atau berat. Manifestasi klinisnya bervariasi dari takipneu, takikardia, nyeri dada pleuritik, hipoksemia dsan sekresi yang bersemu darah sampai takipneu, takikardia yang lebih hebat, krekels , perdarahan jelas, hipoksemia berat dan respirasi asidosis. Perubahan pada kesadaran termasuk agitasi atau bermusuhan irasional, mungkin terjadi tanda hipoksia. Efisiensi pertukaran darah gas ditentukan dengan pertukaran gas ditentukan dengan pertukaran gas arteri. Rongent dada dapat menunjukan infiltrasi paru. Rongent dada awal dapat menunjukan tidak ada perubahan dan pada kenyataanya, perubahan mungkin tidak tampak untuk satu atau dua hari setelah serangan awal.
Penatalaksanaan medis.
Tujuan pengobatan termasuk mempertahankan jalan nafas, memberikan oksigenasi yang adekuat, dan mengendalikan nyeri.pada kontusio pulmonal ringan nebulisasi kabut ultrasonik digunakan untuk menjaga sekresi tetap cair. Drainase postural , fisioterapi dan pengisapan endotracheal steril digunakan untuk membuang sekresi. Nyeri ditangani dengan menyekat saraf interkostal atau dengan opioid. Biasnya terapi antimikrobial diberikan karena kerusakan paru rentan terhadap infeksi. Oksigen biasanya diberikan dengan masker atau kanula selama 24 sampai 36 jam . cairan dibatasi karena cedera diduga akan menyebabkan penumpukan cairan abnormal dalam interstises paru.
Jika kontusio sedang dapat diatasi, selain gejala-gejala diatas , pasien akan akan mempunyai banyak mukus , serum dan darah dalam percabangan trakeobronkialnya. Pasien batuk secara konstan tetapi tidak mampu untuk mengeluarkan sekresi. Pasien ini biasanya membutuhkan intubasi dan memakai ventilator dengan oksigen konsesntrasi rendah dan PEEP untuk mempertahankan tekanan dan menjaga paru tetap mengembang. Diuretik dapat diberikan untuk mengurangi edema . selang nasogastrik dipasang untuk menghilangkan distensi gastro intestinal. Kultur sekresi trakeobronkial yang sering dilakukan.
Pada kontusio berat, mempunyai tanda-tanda dan gejala ARDS, yang termasuk pernafasan cepat , takikardia, sianosis, agitasi, bermusuhan dan batuk produktif kontinu yang mengeluarkan sekresi berdarah, berbusa dan mukoid. Pasien ini ditangani secara agresif dengan intubasi endotracheal dan dukungan ventilator, diuretik, pembatasan cairan, dan pemberian antimikrobial profilaktik. Larutan koloid dan kristaloid dapat digunakan untuk mengatasi hipovolemia.
Komplikasi kontusio pulmonal adalah infeksi, terutama pneumonia pada segmen yang mengalami kontusio, karena ektravasasi cairan dan darah kedalam alveolar dan ruang interstisial bertindak sebagai media kultur yang sangat baik.
Tamponade jantung
sering disebabkan oleh luka tembus. Walaupun demikian, trauma tumpul juga dapat menyebabkan perikardium terisi darah baik dari jantung, pembuluh darah besar maupun dari pembuluh darah perikard. Perikard manusia terdiri dari struktur jaringan ikat yang kaku dan walaupun relatif sedikit darah yang terkumpul, namun sudah dapat menghambat aktivitas jantung dan mengganggu pengisian jantung. Mengeluarkan darah atau cairan perikard, sering hanya 15 ml sampai 20 ml, melalui perikardiosintesis akan segera memperbaiki hemodinamik.
Diagnosis tamponade jantung tidak mudah. Diagnosistik klasik adalah adanya Trias Beck yang terdiri dari peningkatan tekanan vena, penurunan tekanan arteri dan suara jantung menjauh. Penilaian suara jantung menjauh sulit didapatkan bila ruang gawat darurat dalam keadaan berisi, distensi vena leher tidak ditemukan bila keadaan penderita hipovlemia dan hipotensi sering disebabkan oleh hipovolemia. Pulsus paradoxus adalah keadaan fisiologis dimana terjadi penurunan dari tekanan darah sistolik selama inspirasi spontan. Bila penurunan tersebut lebih dari 10 mmHg, maka ini merupakan tanda lain terjadinya tamponade jantung. Tetapi tanda pulsus paradoxus tidak selalu ditemukan, lagi pula sulit mendeteksinya dalam ruang gawat darurat. Tambahan lagi, jika terdapat tension pneumothorax, terutama sisi kiri, maka akan sangat mirip dengan tamponade jantung. Tanda Kussmaul (peningkatan tekanan vena pada saat inspirasi biasa) adalah kelainan paradoksal tekanan vena yang sesungguhnya dan menunjukkan adanya temponade jantung. PEA pada keadaan tidak ada hipovolemia dan tension pneumothorax harus dicurigai adanya temponade jantung. Pemasangan CVP dapat membantu diagnosis, tetapi tekanan yang tinggi dapat ditemukan pda berbagai keadaan lain. Pemerikksaan USG (Echocardiografi) merupakan metode non invasif yang dapat membantu penilaian perikardium, tetapi banyak penelitian yang melaporkan angka negatif yang lebih tinggi yaitu sekitar 50 %. Pada penderita trauma tumpul dengan hemodinamik abnormal boleh dilakukan pemeriksaan USG abdomen, yang sekaligus dapat mendeteksi cairan di kantung perikard, dengan syarat tidak menghambat resusitasi (lihat Bab 5, Trauma abdomen, V.F, Studi diagnostik spesifik pada trauma tumpul). Evakuasi cepat darah dari perikard merupakan indikasi bila penderita dengan syok hemoragik tidak memberikan respon pada resusitasi cairan dan mungkin ada tamponade jantung. Tindakan ini menyelamatkan nyawa dan tidak boleh diperlambat untuk mengadakan pemeriksaan diagnostik tambahan. Metode sederhana untuk mengeluarkan cairan dari perikard adaah dengan perikardiosintesis. Kecurigaan yang tinggi adanya tamponade jantung pada penderita yang tidak memberikan respon terhadap usaha rsusitasi, merupakan indiksi untuk melakukan tindakan perikardiosintesis melalui metode subksifoid. Tindakan alternatif lain, adalah melakukan operasi jendela perikad atau torakotomi dengan perikardiotomi oleh seorang ahli bedah. Prosedur ini akan lebih baik dilakukan di ruang operasi jika kondisi penderita memungkinkan. Walaupun kecurigaan besar besar akan adanya tamponade jantung, pemberian cairan infus awal masih dapat meningkatkan tekanan vena dan meningkatkan cardiac output untuk sementara, sambil melakukan persiapan untuk tindakan perikardiosintesis melalui subksifoid. Pada tindakan ini menggunakan plastic-sheated needle atau insersi dengan teknik Seldinger merupakan cara paling baik, tetapi dalam keadaan yang lebih gawat, prioritas adalah aspirasi darah dari kantung perikard. Monitoring Elektrokardiografi dapat menunjukkan tertusuknya miokard (peningkatan voltase dari gelombang T, ketika jarum perikardiosintesis menyentuh epikardium) atau terjadinya disritmia.
- Kontusio Miocard
Terjadi karena ada pukulan langsung pada sternum dengan diikuti memar jantung dikenal sebagai kontusio miocard. Manifestasi klinis cedera jantung mungkin bervariasi dari ptekie epikardial superfisialis sampai kerusakan transmural. Disritmia merupakan temuan yang sering timbul. Pemeriksaan Jantung yaitu dengan Isoenzim CPK merupakan uji diagnosa yang spesifik, EKG mungkin memperlihatkan perubahan gelombang T – ST yang non spesifik atau disritmia. Adapun penatalaksanaan berupa suportif.
- Trauma tumpul jantung
Dapat menyebabkan kontusio otot jantung, ruptur atrium atau ventrikel, ataupun kebocoran katup. Ruptur ruang jantung ditandai dengan tamponade jantung yang harus diwaspadai saat primary survey. Kadang tanda dan gejala dari tamponade lambat terjadi bila yang ruptur adalah atrium. Penderita dengan kontusio miokard akan mengeluh rasa tidak nyaman pada dada tetapi keluhan tersebut juga bisa disebabkan kontusio dinding dada atau fraktur sternum dan/atau fraktur iga. Diagnosis pasti hanya dapat ditegakkan dengan inspeksi dari miokard yang mengalami trauma. Gejala klinis yang penting pada miokard adalah hipotensi, gangguan hantaran yang jelas ada EKG atau gerakan dinding jantung yang tidak normal pada pemeriksaan ekokardiografi dua dimensi. Perubahan EKG dapat bervariasi dan kadang menunjukkan suatu infark miokard yang jelas. Kontraksi ventrikel perematur yang multipel, sinus takikardi yang tak bisa diterangkan, fibrilasi atrium, bundle branch block (biasanya kanan) dan yang paling sering adalah perubahan segmen ST yang ditemukan pada gambaran EKG. Elevasi dari tekanan vena sentral yang tidak ada penyebab lain merupakan petunjuk dari disfungsi ventrikel kanan sekunder akibat kontusio jantung. Juga penting untuk diingat bahwa kecelakaannya sendiri mungkin dpat disebabkan adanya serangan infak miokard akut. Penderita kontusio miokard yang terdiagnosis karena adanya kondusksi yang abnormal mempunyai resiko terjadinya disrtimia akut, dan harus dimonitor 24 jam pertama, karena setelah interval tersebut resiko disritmia kaan menurun secara bermakna.
Patofisiologi
Jika pembentukan cairan lambat perikardium akan mengembang tanpa menimbulkan gejala klinis yang terlihat sampai cukup cairan terkumpul untuk meningkatkan tekanan intraperikardial. Effusi yang terjadi dengan cepat menggangggu pengisian ventrikuler dan menyebabkan kerusakan sirkulasi dengan menurunkan curah jantung dan insufisiensi arus balik vena ke jantung, dapat terjadi kolaps sirkulasi.
