asuhan keperawatan klien terpasang ETT

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN YANG TERPASANG ETT/OTT

A.Pengertian :

   Intubasi endotracheal adalah tindakan untuk memasukkan pipa endotracheal ke dalam trachea.

B.Tujuan :

a.    Pembebasan jalan napas

b.    Pemberian napas buatan dengan bag and mask

c.    Pemberian napas buatan secara mekanik (respirator)

d.    Memungkinkan penghisapan sekret secara adekuat

e.    Mencegah aspirasi asam lambung (dengan adanya balon yang dikembangkan)

f.    Mencegah distensi lambung.

g.    Pemberian oksigen dosis tinggi.

C.Indikasi :

a.    Ada obstruksi jalan napas bagian atas

b.    Pasien memerlukan bantuan napas dengaan respirator.

c.    Menjaga jalan napas tetap bebas

d.    Pemberian anestesi seperti pada operasi kepala, leher, mulut, hidung, tenggorokan, operasi abdominal dengan relaksasi penuh dan operasi thoracotomy

e.    Terdapat banyak sputum (pasien tidak mengeluarkan sendiri)

D.Indikasi

 Non surgical

a.    Aspiksia neonatorum berat

b.    Resusitasi penderita

c.    Obstruksi laring berat

d.    Penderita tidak sadar lebih dari 24 jam

e.    Penderita dengan atelektasis paru

f.    Post operasi respiratory insufisiensi.

E.Jenis intubasi

a.    Intubasi oral /OTT

b.    Intubasi nasal/ETT

F.  Prosedur pemasangan :

a.    Mencuci tangan

b.    Posisi pasien terlentang

c.    Kepala diganjal bantal kecil setinggi 12 cm

d.    Pilih ukuran pipa endotracheal yang akan digunakan

e.    Periksa balon pipa / cuff ETT

f.    Pasang blade yang sesuai

g.    Oksigenasi dengan bag and mask / ambu bag dengan O2 100%

h.    Masukkan obat-obat sedasi dan muscle relaxan

i.     Buka mulut dengan laringoscope sampai terlihat epiglotis.

j.     Dorong blade sampai pangkal epiglottis

k.    Lakukan penghisapan lendir bila banyak secret

l.      Anestesi daerah laring dengan xyllocain spray

m.   Masukkan endotracheal tube yang sebelumnya sudah diberi jelly.

n.    Cek apakah endotraceal sudah benar posisinya.

o.    Isi cuff dengan udara, sampai kebocoran mulai tidak terdengar.

p.    Lakukan fiksasi dengan plester.

G. Perawatan intubasi

a. Fiksasi harus baik

b. Gunakan oropharing air way (guedel) pada pasien yang tidak kooperatif

c. Hati-hati pada waktu mengganti posisi pasien.

d. Jaga kebersihan mulut dan hidung

e. Jaga patensi jalan napas

f. Humidifikasi yang adekuat

g. Pantau tekanan balon

h. Observasi tanda-tanda vital dan suara paru-paru

i. Lakukan fisioterapi napas tiap 4 jam.

j. Lakukan suction setiap fisioterapi napas /swaktu waktu ada lender

k. Yakinkan bahwa posisi konektor dalam kondisi baik

l. Cek blood gas untuk mengetahui perkembangan.

m. Lakukan foto thorax segera setelah intubasi dan dalam waktu-waktu tertentu.

n. Observasi terjadinya empisema kutis

O. Pipa endotracheal tube ditandai diujung mulut / hidung.

H.DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL :

1. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produk mukosa akibat adanya benda asing pada trachea (intubasi)

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan,proses penyakit, pergeseran ETT/OTT

3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan pemasangan yang tidak tepat, peningkatan sekresi, obstruksi ETT/OTT

4. Resiko cidera berhubungan dengan pemasangan ETT/OTT

5. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan trauma prosedur invasif (ETT/OTT)

6. Perubahan pola nutrisi berhubungan dengan kondisi tubuh tidak mampu makan peroral

RENCANA KEPERAWATAN

1. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produk mukosa  akibat adanya benda asing pada trachea (intubasi)

   Tujuan
Kebersihan jalan nafas dapat terjaga

Intervensi

1)    Kaji kepatenan jalan nafas pasien

2)   Evaluasi pengembangan dada, dan kaji suara nafas kedua belah paru

3)   Catat adanya batuk yang berlebihan, peningkatan dispneu, bunyi alarm, adanya sekret pada ETT, peningkatan ronchi

4)    Monitor sistem humidifikasi dan temperature

5)   Suction sesuai kebutuhan

6)   Ubah posisi secara periodic

7)   Lakukan bronkhial washing, fisiotherapi dada (perkusi, vibrasi,postural drainase)

8)   kolaborasi pemberian bronkhodilator /mukolitik sesuai indikasi..

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan,proses  penyakit, pergeseran ETT

     Tujuan :
      Klien akan memperlihatkan kemampuan pertukaran gas yang kembali normal
     Intervensi :
1)  Cek analisa gas darah setiap 10 –30 mnt

2) Monitor hasil analisa gas darah atau oksimetri selama pemasangan ETT

3) .Pertahankan jalan nafas bebas dari sekresi

4) Monitor tanda dan gejala hipoksia

3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan pemasangan yang tidak tepat,  peningkatan sekresi, obstruksi ETT

Tujuan :

Klien akan mempertahankan pola nafas yang efektif

Intervensi :

1)        Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam

2)       Evaluasi semua alarm dan tentukan penyebabnya

3)       Pertahankan alat resusitasi manual pada posisi tempat tidur sepanjang waktu

4)       Monitor slang bila terpasang ventilator dari terlepas, terlipat, bocor, tersumbat

5)       Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff

6)       Masukkan penahan gigi (pada pemasangan ETT lewat oral)

7)       Amankan slang ETT dengan fiksasi yang baik

8)       Monitor suara nafas dan pergerakan ada secara teratur

4. Resiko cidera berhubungan dengan pemasangan ETT/OTT

Tujuan:klien bebas dari cidera selama pemasangan ETT/OTT

Intervensi:

1)      Observasi tanda dan gejala barotraumas

2)     Posisikan selang penyambung bila terpasang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal

3)     Kaji panjang selang ET dan catat panjang tiap shift

4)     Kolaborasi dalam pemberian sedasi

5)     Monitor terhadap distensi abdomen

5. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan trauma prosedur invasif  (ETT/OTT)
Tujuan: klien tidak mengalami infeksi nosokomial

     Intervensi:
1)  Evaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum tiap penghisapan

2) Tampung specimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi

3)  Pertahanakan teknik steril bila melakukan penghisapan

4)  Lakukan pembersihan oral tiap shift

5)  Monitor tanda vital terhadap infeksi

6)  Pakai sarung tangan steril tiap melakukan tindakan / cuci tangan prinsip steril

7)  Pantau keadaan umum

8)  Pantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas

9) Kolaborasi dalam pemberian antbiotik

6. Perubahan pola nutrisi berhubungan dengan kondisi tubuh tidak mampu makan peroral
Tujuan:
klien dapat mempertahankan pemenuhan nutrisi tubuh

    Intervensi:
1) Kaji status gizi klien

2)   Kaji bising usus

3)   Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi tim gizi

4)   Pertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi

5)   Periksa laboratorium darah rutin dan protein