Selasa, 12 Maret 2013

Pperawatan pasca operasi di recoveri room

     PENDAHULUAN


      Tingkat keberhasilan pembedahan sangat  tergantung pada setiap tahapan yang dialami dan saling ketergantungan antara tim kesehatan yang terkait (dokter bedah, dokter anstesi dan perawat)
      Keberhasilan pembedahan tidak terlepas dari anestesi yang diberikan  baik anestesi umum , regional , maupun  lokal . selama dalam pembiusan seorang  anestesiologis   harus menjaga  kepatenan jalan napas, memberikan ventilasi dan melakukan resusitasi jika terjadi kardiak arrest. Adanya obstruksi jalan napas akan mengakibatkan kejadian yang sangat patal terhadap pasien dan kelancaran anestesi. Tidak Semua pasien dapat dilakukan pembiusan umum, ada beberapa kontra indikasi untuk tidak dilakukan pembiusan umum. Anestesi umum bukan metode yang paling aman dalam pembiusan. Beberapa anesteesi dapat menyebabkan komplikasi yang berakibat patal terhadap pasien.



Perawatan  post anastesi di ruang pemulihan (recovery room)
I.      Pengertian
    “Recovery Room” (RR) adalah suatu ruang Pemulihan  pasien pasca operasi, yang terletak di dekat kamar bedah, dekat dengan perawat bedah, ahli anesthesia dan ahli bedah sendiri, sehingga apabila timbul keadaan gawat pasca-bedah, klien dapat segera diberi pertolongan.
      Setelah selesai tindakan pembedahan, paseien harus dirawat sementara di ruang pulih sadar (recovery room : RR) sampai kondisi pasien stabil, tidak mengalami komplikasi operasi dan memenuhi syarat untuk dipindahkan ke ruang perawatan (bangsal perawatan).
       PACU atau RR biasanya terletak berdekatan dengan ruang operasi. Hal ini disebabkan untuk mempermudah akses bagi pasien untuk mendapat perawatan.
      Content Ruang PACU
      (1) perawat yang disiapkan dalam merawat pasca operatif (perawat anastesi)
      (2) ahli anastesi dan ahli bedah
      (3) alat monitoring dan peralatan khusus penunjang lainnya.
       Alat monitoring yang terdapat di ruang ini digunakan untuk memberikan penilaian terhadap kondisi pasien. Jenis peralatan yang ada diantaranya adalah alat bantu pernafasan : oksigen, laringoskop, set trakheostomi, peralatan bronkhial, kateter nasal, ventilator mekanik dan peralatan suction. Selain itu di ruang ini juga harus terdapat alat yang digunakan untuk memantau status hemodinamika dan alat-alat untuk mengatasi permasalahan hemodinamika, seperti : apparatus tekanan darah, peralatan parenteral, plasma ekspander, set intravena, set pembuka jahitan, defibrilator, kateter vena, torniquet. Bahan-bahan balutan bedah, narkotika dan medikasi kegawatdaruratan, set kateterisasi dan peralatan drainase.
      Selain alat-alat tersebut diatas, pasien post operasi juga harus ditempatkan pada tempat tidur khusus yang nyaman dan aman serta memudahkan akses bagi pasien, seperti : pemindahan darurat. Dan dilengkapi dengan kelengkapan yang digunakan untuk mempermudah perawatan. Seperti tiang infus, side rail, tempat tidur beroda, dan rak penyimpanan catatan medis dan perawatan. Pasien tetap berada dalam PACU sampai pulih sepenuhnya dari pegaruh anastesi, yaitu tekanan darah stabil, fungsi pernafasan adekuat, saturasi oksigen minimal 95% dan tingkat kesadaran yang baik.

II. Tujuan perawatan di PACU
-          Mempertahankan jalan nafas
Dengan   mengatur posisi, memasang suction dan pemasangan mayo/gudel.
-          Mempertahankan ventilasi/oksigenasi
Ventilasi dan oksigenasi dapat  dipertahankan dengan pemberian bantuan nafas melalui ventilator  mekanik atau nasal kanul Balance cairan
-          Harus diperhatikan input dan output cairan klien. 
-          Cairan harus balance untuk  mencegah komplikasi lanjutan, seperti dehidrasi akibat perdarahan atau justru kelebihan cairan yg justru menjadi beban bagi jantung dan juga mungkin terkait dgn fungsi eleminasi pasien.
-          Mempertahankan kenyamanan dan mencegah resiko injury
Pasien post anastesi biasanya akan mengalami kecemasan, disorientasi dan beresiko besar untuk jatuh jatuh.
-          Tempatkan pasien pada tempat tidur yang nyaman dan pasang side railnya.
-            Nyeri biasanya sangat dirasakan pasien, diperlukan intervensi keperawatan yang tepat juga kolaborasi dengan medis terkait dgn agen pemblok nyerinya.

III.     Hal-hal yang harus diketahui oleh perawat anastesi di ruang PACU
-           Jenis pembedahan
Jenis pembedahan yg berkaitan  pada jenis perawatan post anastesi . Hal ini sangat terkait dgn jenis posisi yg akan diberikan pada pasien.?
-           Jenis anastesi
 hal ini penting u/ pemberian posisi kepada pasien post operasi. Pada pasien dgn  anastesi spinal maka posisi kepala harus agak ditinggikan u/mencegah depresi otot-otot pernafasan oleh obat-obatan anastesi, sedangkan untuk pasien dgn anastesi umum, maka pasien diposisikan supine dgn  posisi kepala sejajar dgn tubuh..
-           Kondisi patologis klien
sebelum operasi harus diperhatikan dgn baik u/ memberikan informasi awal terkait dgn perawatan post anastesi.
-           Jumlah perdarahan intra operatif
 u/ mengetahui apa yg terjadi selama operasi (dgn melihat laporan operasi) terutama jumlah perdarahan yg terjadi. Karena dgn mengetahui jumlah perdarahan akan menentukan transfusi yg diberikan.
-          Pemberian tranfusi selama operasi
Apakah selama operasi pasien telah diberikan transfusi atau belum, jumlahnya berapa dan sebagainya. Hal ini diperlukan u/ menentukan apakah pasien masih layak u/ diberikan transfusi ulangan atau tidak.
-          Jumlah dan jenis terapi cairan selama operasi
harus diperhatikan dan dihitung dibandingkan dgn  keluarannya.
 Keluaran urine yg terbatas < 30 ml/jam kemungkinan menunjukkan gangguan pada fungsi ginjalnya.?
-           Komplikasi selama pembedahan
paling sering muncul adalah hipotensi, hipotermi dan hipertermi malignan. Apakah ada faktor penyulit dan sebagainya.

IV.     Kriteria penilaian yang digunakan untuk menentukan kesiapan pasien untuk dikeluarkan dari PACU adalah :
Fungsi pulmonal yang tidak terganggu
Hasil oksimetri nadi menunjukkan saturasi oksigen yang- adekuat
Tanda-tanda vital stabil, termasuk tekanan darah-
 Orientasi
- Pasien  terhadap tempat, waktu dan orang Haluaran urine tidak kurang dari-  30 ml/jam Mual dan muntah dalam kontrol-
 Nyeri minimal
-

 Contoh form pengkajian post anasteshia

RUANG PEMULIHAN PASCA ANESTESI
Penilaian
Nama      :                                                                         Nilai Akhir                    :
Ruangan :                                                                         Ahli bedah/Anasteshia :
Tanggal :                                                                           Perawat R.R                :
Area pengkajian Score Saat penerimaan Setelah
1 jam
2 jam
3 jam
Respirasi :
- Kemampuan nafas dalam dan batuk                     2
- Upaya bernafasterbatas (dsipneu)                        1
- Tidak adan upaya nafas spontan                          0
Sirkulasi (tekanan sisteolik)
- 20 % dari pre anastesi                                          2
- 50 % dari pre anastesi
                        1
 - < 50 % dari pre anastesi                                      0
Tingkat Kesadaran :
- Orientasi baik dan respon verbal positif                2
- Terbangun ketika dipanggil namanya                   1
- Tidak ada respon                                                   0
Warna kulit :
- Warna dan penampilan kulit normal                     2
- Pucat, agak kehitaman,  Ikterik keputihan.            1
 - Sianosis                                                                 0
Aktivitas : 2 ekstrimitas
- Mampu menggerakkan semua                             2
- Mampu menggerakkan hanya 2 ekstrimitas         1
- Tak mampu mengontrol ektrimitas                       0
Total
Keterangan :
Pasien bisa dipindahkan ke ruang perawatan dari ruang PACU/RR jika nilai pengkajian post anastesi > 7-8.

Waktu keluar :                                                                      Tanda Tangan Perawat




 V. Transportasi pasien ke ruang rawat
      Transportasi pasien bertujuan untuk mentransfer pasien menuju ruang rawat dengan mempertahankan kondisi tetap stabil. Jika anda dapat tugas mentransfer pasien, pastikan score post anastesi 7 atau 8 yang menunjukkan kondisi pasien sudah cukup stabil. Waspadai hal-hal berikut : henti nafas, vomitus, aspirasi selama transportasi.
       Faktor-faktor yang harus diperhatikan pada saat transportasi klien :
      - Perencanaan Pemindahan klien merupakan prosedur yang dipersiapkan semuanya dari sumber daya manusia sampai dengan peralatannya.

      - Sumber daya manusia (ketenagaan)   bukan sembarang orang yang bisa melakukan prosedur  ini. Orang yang boleh melakukan proses transfer pasien adalah orang yang bisa menangani keadaan kegawatdaruratan yang mungkin terjadi sselama transportasi. Perhatikan juga perbandingan ukuran tubuh pasien dan perawat Harus seimbang.

    - Eguipment (peralatan)  Peralatan yang dipersipkan untuk keadaan darurat, misal : tabung oksigen, sampai selimut tambahan untuk mencegah hipotermi harus dipersiapkan dengan lengkap dan dalam kondisi siap pakai.

     - Prosedur  Untuk beberapa pasien setelah operasi harus ke bagian radiologi dulu dan sebagainya. Sehingga hendaknya sekali jalan saja. Prosedur-prosedur pemindahan pasien dan posisioning pasien harus benar-benar diperhatikan demi keamanan dan kenyamanan pasien.

    -  Passage (jalur lintasan)  Hendaknya memilih jalan yang aman, nyaman dan yang paling singkat. Ekstra waspada terhadap kejadian lift yang macet dan sebagainya.

    - Perawatan di ruang rawat Ketika pasien sudah mencapai bangsal, maka hal yang harus kita lakukan, yaitu :  Monitor tanda-tanda vital dan keadaan umum pasien, drainage, tube/selang, dan komplikasi. Begitu pasien tiba di bangsal langsung monitor kondisinya. Pemerikasaan ini merupakan pemmeriksaan pertama yang dilakukan di bangsal setelah post operasi
.
- Manajemen Luka Amati kondisi luka operasi dan jahitannya, pastikan luka tidak mengalami perdarahan abnormal. Observasi discharge untuk mencegah komplikasi lebih lanjut. Manajemenluka meliputi perawatan luka sampai dengan pengangkatan jahitan.

    - Mobilisasi dini Mobilisasi dini yang dapat dilakukan meliputi ROM, nafas dalam dan juga batuk efektif yang penting untuk mengaktifkan kembali fungsi neuromuskuler dan mengeluarkan sekret dan lendir.
   - Rehabilitasi ,Rehabilitasi diperlukan oleh pasien untuk memulihkan kondisi pasien kembali. Rehabilitasi dapat berupa berbagai macam latihan spesifik yang diperlukan untuk memaksimalkan kondisi pasien seperti sedia kala.

-  Discharge Planning  Merencanakan kepulangan pasien dan memberikan informasi kepada klien dan keluarganya tentang hal-hal yang perlu dihindari dan dilakukan sehubungan dengan kondis/penyakitnya post operasi.

Ada 2 macam discharge planning :
a. Untuk perawat : berisi point-point discahrge planing yang diberikan kepada klien (sebagai dokumentasi)
b. Untuk pasien : dengan bahasa yang bisa dimengerti pasien dan lebih detail.
Contoh nota discharge planning pada pasien post tracheostomy :
       1.   Untuk perawat : pecegahan infeksi pada area stoma
       2. Untuk klien : tutup lubang operasi di leher dengan kassa steril (sudah disiapkan)
 
     Dalam merencanakan kepulangan pasien, kita harus mempertimbangkan 4 hal berikut:
- Home care preparation
          Memodifikasi lingkungan rumah sehingga tidak mengganggu kondisi klien. Contoh : klien harus  diatas kursi roda/pakai alat bantu jalan, buat agar lantai rumah tidak licin. Kita harus juga   memastikan ada yang merawat klien di rumah.
       - Client/family education
           Berikan edukasi tentang kondisi klien. Cara merawat luka dan hal-hal yang harus dilakukan atau dihindari kepada keluarga klien, terutama orang yang merawat klien.
     - Psychososial preparation
       Tujuan dari persiapan ini adalah untuk memastikan hubungan interpersonal sosial dan aspek psikososial klien tetap terjaga.
      - Health care resources
        Pastikan bahwa klien atau keluarga mengetahui adanya pusat layanan kesehatan yang terdekat dari rumah klien, seperti rumah sakit, puskesmas dan lain-lain. Jadi jika dalam keadaan darurat bisa segera ada pertolongan.

V.      DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul? pada saat pasca operasi
   - Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan efek samping dari anaesthesi.
   - Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka post operasi.
   - Nyeri akut berhubungan dengan proses pembedahan.
   - Resiko injury berhubungan dengan kelemahan fisik, efek anaesthesi, obat-obatan (penenang, analgesik) dan imobil terlalu lama.

B. Diagnosa Tambahan
        - Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret.
- Resiko retensi urine berhubungan dengan anaesthesi, bedah pelvis, dan kurang gerak.
        - Kurang pengetahuan berhubungan dengan salah memahami informasi.
         - Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang prosedurpembedahan.
        - Nausea berhubungan dengan efek anaesthesi, narkotika, ketidaseimbangan elektrolit.
- Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri.
        - Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksoia,lemah, nyeri, mual.
       - Konstipasi berhubungan dengan efek anaesthesi.

Masalah kolaboratif :
a. Perubahan perfusi jaringan sekunder terhadap hipovolemia dan vasikontriksi
b. Hipovolemia
c. PK : Resiko infeksi b/d yang berhubungan dengan kerentanan terhadap invasi bakteria
d. Dan lain-lain

C. INTERVENSI KEPERWATAN
Secara umum intervensi keperawatan yang diberikan kepada pasien psot operasi meliputi hal-hal sebagai berikut :
1. Memastikan fungsi pernafasan yang optimal
2. Meningkatkan ekspansi paru
3. Menghilangkan ketidaknyamanan pasca operatif : nyeri
4. Menghilangkan kegelisahan
5.menghilangkan mual dan muntah
6. Menghilangakn distensi abdomen
7. Menghilangkan cegukan
8. Mempertahankan suhu tubuh normal
9. Menghindari cedera
10. Mempertahankan status nutrisi yang normal
11. Meningkantkan fungsi urinarious yang normal
12. Meningkatkan eliminasi usus
13.Pengaturan posisi
14. Ambulasi
15.Latihan di tempat tidur

VII. KOMPLIKASI POST OPERASI
1.     Syok
Syok yang terjadi pada pasien bedah biasanya berupa syok hipovolemik, syok nerogenik jarang terjadi. Tanda-tanda syok secara klasik adalah sebagai berikut :
·         Pucat
Kulit dingin, basah
·         Pernafasan cepat
·         Sianosis pada bibir, gusi dan lidah
·         Nadi cepat, lemah dan bergetar
·         Penurunan tekanan darah
·         Urine pekat
Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah kolaborasi dengan dokter terkait dengan pengobatan yang dilakukan seperti terapi obat, penggantian cairan per IV dan juga terapi pernafasan. Terapi obat yang diberikan meliputi obat-obatan kardiotonik (natrium sitroprusid), diuretik, vasodilator dan steroid. Cairan yang digunakan adalah cairan kristaloid sperti ringer laktat dan koloid seperti terapi komponen darah, albumin, plasma. Terapi pernafasan dilakukan dengan memantau gas darah arteri, fungsi pulmonal dan juga pemberian oksigen melalui intubasi atau nasal kanul.
Intervensi mandiri keperawatan meliputi :
·         Dukungan psikologis,
·         Pembatasan penggunaan energi,
·         Pemantauan reaksi pasien terhadap pengobatan
·         Peningkatan periode istirahat.
Pencegahan hipotermi dengan menjaga tubuh pasien agar tetap hangat karena hipotermi mengurangi oksigenasi jaringan Melakukan perubahan posisi pasien tiap 2 jam dan mendorong pasien untuk melakukan nafas dalam untuk meningkatkan fungsi optimal paru
Pencegahan komplikasi dengan memonitor pasien secara ketat selama 24 jam. Seperti edema perifer dan edema pulmonal.
2.     Perdarahan
     Penatalaksanaan perdarahan seperti halnya pada pasien syok. Pasien diberikan posisi terlentang dengan posisi tungkai kaki membentuk sudut 20 derajat dari tempat tidur sementara lutut harus dijag tetap lurus.  Penyebab perdarahan harus dikaji dan diatasi. Luka bedah harus selalu diinspeksi terhadap perdarahan. Jika perdarahan terjadi, kassa steril dan balutan yang kuat dipasangkan dan tempat perdarahan ditinggikan pada posisi ketinggian jantung. Pergantian cairan koloid disesuaikan dengan kondisi pasien.
3.     Trombosis vena profunda
      Trombosis vena profunda adalah trombosis yang terjadi pada pembuluh darah vena bagian dalam. Komplikasi serius yang bisa ditimbulkan adalah embolisme pulmonari dan sindrom pasca flebitis.
4.     Retensi urin
       Retensi urine paling sering terjadi pada kasus-kasus pembedahan rektum, anus dan vagina. Atau juga setelah herniofari dan pembedahan pada daerah abdomen bawah. Penyebabnya adalah adanya spasme spinkter kandung kemih. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan adalah pemasangan kateter untuk membatu mengeluarkan urine dari kandung kemih.
5.     Infeksi luka operasi (dehisiensi, evicerasi, fistula, nekrose, abses)
      Infeksi luka psot operasi seperti dehiseinsi dan sebaginya dapat terjadi karena adanya kontaminasi luka operasi pada saat operasi maupun pada saat perawatan di ruang perawatan. Pencegahan infeksi penting dilakukan dengan pemberian antibiotik sesuai indikasi dan juga perawatan luka dengan prinsip steril.
6.     Sepsis
       Sepsis merupakan komplikasi serius akibat infeksi dimana kuman berkembang biak. Sepsis dapat menyebabkan kematian bagi pasien karena dapat menyebabkan kegagalan multi organ.
7.     Embolisme Pulmonal
      Embolsime dapat terjadi karena benda asing (bekuan darah, udara dan lemak) yang terlepas dari tempat asalnya terbawa di sepanjang aliran darah. Embolus ini bisa menyumbat arteri pulmonal yang akan mengakibatkan pasien merasa nyeri seperti ditusuk-tusuk dan sesak nafas, cemas dan sianosis. Intervensi keperawatan seperti ambulatori pasca operatif dini dapat mengurangi resiko embolus pulmonal.
8.     Komplikasi Gastrointestinal
     Komplikasi pada gastrointestinal paling sering terjadi pada pasien yang mengalami pembedahan abdomen dan pelvis. Komplikasinya meliputi obstruksi intestinal, nyeri dan juga distensi abdomen.

. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan / kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional
1.     Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan efek samping dari anaesthesi
        Pola Nafas  normal dengan tidak adanya tanda sianosis dan hipoksia
·         Pertahankan jalan udara pasien dengan memiringkan kepala, hiperekstensi rahang, aliran  udara faringeal oral
·         Letakan klien pada posisiyang sesuai, tergantung pada kekuatan pernafasan pada kekuatan  pernafasan dan jenis pembedahan
·         Pantau TTV secara terus menerus
·         Lakukan latihan gerak segera mungkin pada pasien yang reaktif dan lanjutkan pada periode pasca operasi
·         Mencegah obstruksi jalan nafas  Elevasi kepala dan posisi miring akan mencegah aspirasi dan keluarnya muntah, posisi      benar akan mendorong ventilasi pada lobus paru bagian bawah dan menurunkan tekanan pada diafragma.
·          Meningkatnya pernafasan, taki kardi / bradikardi menunjukan kemungkinan terjadi hipoksiia.
·          Ventilasi dalam yang aktif membuka alveolus, mengeluarkan sekresi, meningkatkan pengankutan oksigen, membuang oksigen membuang gas anestesi: batuk membantuk pengeluaran sekrt dari sistem pernafasan

2.  Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka post operasi.
Kefektifan Penyembuhan Luka dan mencegah komplikasi
·         Beri penggunaan pada balutan awal / penggantian sesuai indikasi. Gunakan teknik aseptik yang ketat.
·          Periksa luka secara teratur catat karakteristik dan integritas kulit
·          Ingatkan pasien untuk tidak menyentuh area luka .
·          Bersihkan permukaan kulit dengan hidrogen peroksida atau dengan air yang mengalir dan sabun lunak setelah daerah insisi ditutup .
·          Lindungi luka dari perlukaan mekanis dan kontaminasi mencegah akumulasi cairan yang dapat menyebabkan eksoriasi.
·          Pengenalan akn adanya kegagalan proses penyembuhan luka / \berkembangnya komplikasi secara dini dapat mencegah terjadinya kondisi yang lebih bagus.
·         Mencegah kontaminasi luka
·          Menurunkan kontaminasi kulit: membantu dalam membersihkan eksudat

3. Nyeri akut berhubungan dengan proses pembedahan. Rasa Nyeri dapat berkurang dengan klien tampak santai dan bis beristirahat
·         kaji penyebab ketidak nyamanan yang mungkin selain dari prosedur operasi
·          Evaluasi rasa sakit secara reguler catat karakteristik , lokasi dan intensitas (skala 0-10)
·          lakukan reposisi sesuai petunjuk, misalnya semi fowler : miring
·         Dorong Penggunaan teknik relaksasi
·          Observasi efek analgesik - Ketidaknyamanan mungkin disebabkan / diperburuk dengan penekanan pada kateter wilding yang tidak tetap, selang NG, jalur parenteral
·          Sediakan informasi mengenai kebutuhan / efektifitas intervensi. Catatan : sakit kepala frontal atau oksipital mungkin berkembang dalam 24-72 jam yang mengikuti anestesi spinal, mengharuskan posisi telentang, peningkatan pemasukan cairan , dan pemberitahuan ahli anastesi
·         Mungkin mengurangi rasa sakit dan meningkatkan sirkulasi. Posisi semifowler dapat mengurangi tegangan otot abdomen dan otot punggung artiritis, sedangkan miring mengurangi tekanan dorsal
·          Lepaskan tegangan emosional dan otot tingkatkan perasaaan kontrol yang mungkin dapat meningkatkan kemampuan koping
               Respirasi mungkin menurun pada pemberian narkotik dan mungkin menimbulkan efek sinergesik dengan zat-zat anastesi


VIII . KESIMPULAN
       Dalam tindakan pembedahan melalui tiga tahap yaitu tahap persiapan (pre operasi) umunya pada tahap ini klien mengalami kecemasan dan ketakutan yang diakibatkan kurang pengetahuan dan anggapan-anggapan klien terhadap penilain kenapa dia harus dioperasai, pada tahap ini perawat harus mempersiapkan psikologis dari klien dengan menjelaskan dengan cara yang baik, selain itu perawat harus juga mencegah terjadi resiko seperti resiko infeksi dan resiko cedera denagan cara menanggalkan instrumen yang aseptik, setelah fase persiapan ini maka klien akan masuk ke fase anastesi dan pembedahan disini peran perawat ada namun tidak signifikan, perawat yang berperan adalah perawat anastesi, dan proses pembedahan bukalah pekerjaan dari perawat ada ahli profesi tertentu.
      Setelah dilakukan tindakan operasi maka klien akan dibawa keruangan pemulihan disini perawat sangat berperan karena pengaruh anstesi umum ,memberikan pengaruh pada sistem tubuh . Peran perawat juga dalam perawwtan luka bekas operasi karena banayk komplikasi jika perawat tidak ahli dalam perawatan pasca atau post operasi

 

0 komentar:

Poskan Komentar